ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΚΑΝΑΔΙΚΟΥ Ε/Π CH-146 Griffon.

Στις 30 Ιανουαρίου 2013, αναρτήθηκε στο διαδίκτυο το Πόρισμα της διερεύνησης του ατυχήματος (Flight Safety Investigation Report -FSIR)  του Ε/Π CH146  με αριθμό 434 Griffon των Καναδικών Ε.Δ, το οποίο είχε εμπλακεί σε θανατηφόρο ατύχημα στο Αφγανιστάν στις 6/7/2009.

Ολόκληρη το πόρισμα μπορούμε να το κατεβάσουμε σε μορφή pdf από εδώ.

Τα συμπεράσματα του πορίσματος επίσης μπορούμε να τα κατεβάσουμε σε μορφή pdf από εδώ.

Ας δούμε μερικά από τα κυριότερα σημεία του, μια και νομίζουμε ότι αφορούν όλους τους ασχολούμενους με τα ελικόπτερα, είτε όταν αυτά εκτελούν επιχειρησιακές πτήσεις είτε πτήσεις ρουτίνας.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Στις 6 Ιουλίου του 2009, δύο Ε/Π τύπου  CH-146 Griffon των Καναδέζικων Ε.Δ που ενεργούσαν στο Αφγανιστάν, εκτελούσαν αποστολή μετακίνησης προσωπικού από το Α/Δ του Kandahar προς μία Προκεχωρημένη Βάση και θα επιστρέφανε πίσω.

Dustball during morning landing

Dustball during morning landing

Στην παραπάνω φωτογραφία, μπορούμε να δούμε τις συνθήκες που επικρατούσαν στη ΖΠ/Γ της συγκεκριμένης Προκεχωρημένης Βάσης, το πρωί της ημέρας του ατυχήματος, κατά την προσγείωση των Ε/Π.

Σκόνη και των γονέων !!!

Αφού εκτέλεσαν το πρώτο σκέλος της αποστολής, ξεκίνησαν τις διαδικασίες απογείωσης. Αφού απογειώθηκε το πρώτο Ε/Π, ξεκίνησε η απογείωση του Νο 2 Ε/Π.

Κατά την απογείωση σηκώθηκε ένα τεράστιο στρώμα σκόνης όπως περίπου αυτό της φωτογραφίας. Αποτέλεσμα η απώλεια προσανατολισμού του Κυβερνήτη και εξ αυτής η στροφή της κεφαλής προς τα αριστερά, η πλαγιοκίνηση του Ε/Π προς τα δεξιά με μικρά εμπρόσθια ταχύτητα που είχε ως αποτέλεσμα τη πρόσκρουση του Ε/Π στα υπάρχοντα διαχωριστικά ασφαλείας.

7894805.bin

Στη φωτογραφία το Ε/Π αμέσως μετά την διακομιδή των επιβαινόντων. (DND Photo).

Μετά την πρόσκρουση του Ε/Π, στο οποίο υπήρχαν τα τέσσερα μέλη του πληρώματος και δύο επιβαίνοντες, αυτό  ανετράπη στο δεξί πλευρό και έπιασε αμέσως φωτιά.

image

Νεκροί οι εικονιζόμενοι: Master Cpl. Paul Audet, 38 ετών, ο Cpl. Martin Joannette, 25 ετών και ο Βρετανός Captain Ben Babington-Browne που δεν κατόρθωσαν να εγκαταλείψουν το φλεγόμενο Ε/Π.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Διαβάζοντας λοιπόν τα Συμπεράσματα του Πορίσματος της Διερεύνησης, επιγραμματικά θα δώσουμε τα παρακάτω:

ΑΙΤΙΑ

  • Μη επαρκής εκπαίδευση του προσωπικού στις συνθήκες πτήσεως που επικρατούσαν στην περιοχή.
  • Μη επαρκής επίβλεψη των πληρωμάτων και των πτήσεων.

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ

  • Το Ε/Π είχε υπερβεί το μέγιστο επιτρεπόμενο μικτό βάρος απογείωσης, για τη συγκεκριμένη περιοχή.
  • Το πλήρωμα δεν ολοκλήρωσε τους προ πτήσεως ελέγχους και προσπάθησε να απογειωθεί χωρίς να έχει κάνει υπολογισμό της διαθέσιμης ισχύος για απογείωση.
  • Τα ευρύτερα προβλήματα όμως ξεκινούν από την απόφαση να αναπτυχθούν τα Ε/Π  CH-146 Griffon στο Αφγανιστάν και να χρησιμοποιηθούν σε αποστολές για τις οποίες δεν είχαν σχεδιασθεί (σ.σ αυτά τα Ε/Π αν και καθαρά μεταφορικά, με εξοπλισμό δύο πολυβόλων Gatling χρησιμοποιούνταν ως εξοπλισμένα για την συνοδεία των Καναδικών Ε/Π Chinook), χωρίς να έχουν θεσπισθεί τα κατάλληλα μέτρα ασφαλείας την διετία 2008-2009.
  • Όταν οι χειριστές και τα πληρώματα ανακάλυπταν κάποια προβλήματα, αυτά δεν καταγράφονταν και δεν αναφέρονταν με βάση μια καθιερωμένη από τους προϊσταμένους διαδικασία, που στην ουσία δεν είχε καθορισθεί.
  • Τα προϊστάμενα της Δυνάμεως των Ε/Π κλιμάκια δεν εξασκούσαν επίβλεψη και έλεγχο επί των διατασσομένων, μετά την ανάπτυξη τους στο Αφγανιστάν.
  • Τα πληρώματα των Ε/Π δεν ήταν κατάλληλα εκπαιδευμένα για τις περιβαλλοντολογικές συνθήκες που επικρατούσαν στο Αφγανιστάν, ειδικότερα δεν είχαν υποστεί καμία εκπαίδευση αντιμετώπισης καταστάσεων brownout και απώλειας προσανατολισμού.
  • Διαπιστώθηκε μία συστημική έλλειψη κατανόησης από όλη την κοινότητα των χειριστών Ε/Π  CH146 του πώς να χρησιμοποιούν και να επωφελούνται από τα στοιχεία των πινάκων απόδοσης του Ε/Π.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

  • Να εισαχθεί σε όλα τα στάδια, από αυτό της σχεδίασης μέχρι της ολοκλήρωσης των αποστολών, η διαδικασία διαχείρισης της επικινδυνότητας των αεροπορικών αποστολών.
  • Να τροποποιηθούν οι ΒΟΕ των Μονάδων έτσι ώστε να καλυφθούν τα κενά στην εκτέλεση πλήρους προ πτήσεως επιθεώρηση με ιδιαίτερη έμφαση στον υπολογισμό της διαθέσιμης ισχύος απογειώσεως.
  • Να τροποποιηθούν-βελτιστοποιηθούν οι Μόνιμες διαταγές πτήσεων, έτσι ώστε να είναι διασαφηνισμένες οι θέσεις των επιβαινόντων και τα μέτρα ασφαλείας που πρέπει να παίρνονται από αυτούς (δέσιμο σε όλες τις φάσεις πτήσεως κ.λπ.).
  • Να καθιερωθεί υποχρεωτική εκπαίδευση όλων των πληρωμάτων πριν από την ανάληψη επιχειρησιακών αποστολών, σε αντικείμενα πτήσης σε περιβάλλοντα με μειωμένη ορατότητα

 

Πατήστε εδώ για το πλήρες Πόρισμα.

Advertisements

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

  • ΤΑ ΠΟΣΤΕΡ ΤΟΥ 2009.

    Δεκέμβριος 2009

    Νοέμβριος 2009

    FOD 2009_11

    Οκτώβριος 2009

    HUMAN FACTOR

    Σεπτέμβριος 2009

    DAZZLERS 1

    Αύγουστος 2009

    dynamic rollover poster greeka

    ΙΟΥΛΙΟΣ 2009

    ΕΙΣΑΙ ΤΟΣΟ ΧΑΖΟΣ ΟΣΟ ΦΑΙΝΕΣΑΙ..!!!

    ΕΙΣΑΙ ΤΟΣΟ ΧΑΖΟΣ ΟΣΟ ΦΑΙΝΕΣΑΙ..!!!

    ΙΟΥΝΙΟΣ 2009

    ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ ΑΕΡ. ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ

    ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ ΑΕΡ. ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ

    ΜΑΪΟΣ 2009

    ΚΑΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ

    ΚΑΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ

    ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2009

    Η ΣΥΜΜΟΡΙΑ ΤΩΝ 12.

    Η ΣΥΜΜΟΡΙΑ ΤΩΝ 12.

    ΜΑΡΤΙΟΣ 2009

    T/R+TREE = TROUBLE !

    T/R+TREE = TROUBLE !

    ΤΑ ΠΟΣΤΕΡ ΤΟΥ 2013.

    Ιανουάριος 2013

    Χωρίς τίτλο

    Hires εδώ

    Φεβρουάριος 2013

    ΠΟΣΤΕΡ ΦΕΒ 2013

    Hires εδώ

    Μάρτιος 2013

    Χωρίς τίτλο2

    Hires εδώ

    Απρίλιος 2013

    Χωρίς τίτλο

    Hires εδώ

    Μάϊος 2013

    ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΒΕΓΓΑΛΙΚΩΝ002

    Hires εδώ

    Ιούνιος 2013

    Χωρίς τίτλο

    Hires εδώ

    Ιούλιος 2013

    Χωρίς τίτλο2Hires εδώ

    Αύγουστος 2013

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Σεπτέμβριος 2013

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Οκτώβριος 2013

    cf87cf89cf81ceafcf82-cf84ceafcf84cebbcebf2Hires εδώ

    Νοέμβριος 2013

    Χωρίς τίτλο2Hires εδώ

    Δεκέμβριος 2013

    Χωρίς τίτλο1Hires εδώ

  • ΤΑ ΠΟΣΤΕΡ ΤΟΥ 2010.

    Δεκέμβριος 2010


    Νοέμβριος 2010


    Οκτώβριος 2010

    Σεπτέμβριος 2010

    Αύγουστος 2010

    Ιούλιος 2010

    Ιούνιος 2010


    Μάϊος 2010

    Απρίλιος 2010

    Μάρτιος 2010

    Φεβρουάριος 2010

    Ιανουάριος 2010


    ΤΑ ΠΟΣΤΕΡ ΤΟΥ 2014.

    Ιανουάριος 2014

    Poster_2014-01Hires εδώ

    Φεβρουάριος 2014

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Μάρτιος 2014

    Χωρίς τίτλο1Hires εδώ

    Απρίλιος 2014

    Χωρίς τίτλο3Hires εδώ

    Μάϊος 2014

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Ιούνιος 2014

    Hires εδώ

    Ιούλιος 2014

    Χωρίς τίτλο2Hires εδώ

    Αύγουστος 2014

    Hires εδώ

    Σεπτέμβριος 2014

    Hires εδώ

    Οκτώβριος 2014

    ΠΟΣΤΕΡ ΟΚΤ

    Hires εδώ

    Νοέμβριος 2014

    Hires εδώ

    Δεκέμβριος 2014

    Poster_2014-12

  • ΤΑ ΠΟΣΤΕΡ ΤΟΥ 2011.

    Δεκέμβριος 2011

    HiRes εδώ

    Νοέμβριος 2011

    HiRes εδώ

    Οκτώβριος 2011

    HiRes εδώ

    Σεπτέμβριος 2011

    HiRes εδώ

    Αύγουστος 2011

    HiRes εδώ

    Ιούλιος 2011

    HiRes εδώ

    Ιούνιος 2011

    HiRes εδώ

    Μάϊος 2011

    HiRes εδώ

    Απρίλιος 2011

    HiRes εδώ

    Μάρτιος 2011

    HiRes εδώ

    Φεβρουάριος 2011

    HiRes εδώ

    Ιανουάριος 2011

    HiRes εδώ

    ΤΑ ΠΟΣΤΕΡ ΤΟΥ 2015.

    Ιανουάριος 2015

    2015-1 ΠΟΣΤΕΡ1Hires εδώ

    Φεβρουάριος 2015

    2015-2 POSTERHires εδώ

    Μάρτιος 2015

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Απρίλιος 2015

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Μάϊος 2015

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Ιούνιος 2015

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Ιούλιος 2015

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Αύγουστος 2015

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Σεπτέμβριος 2015

    8415961Hires εδώ

    Νοέμβριος 2015

    Χωρίς τίτλοHires εδώ

    Δεκέμβριος 2015

    keep-calm-and-have-a-safe-flight-45Hires εδώ

  • ΤΑ ΠΟΣΤΕΡ ΤΟΥ 2012.

    Δεκέμβριος 2012

    Hires εδώ

    Νοέμβριος 2012

    Hires εδώ

    Οκτώβριος 2012

    Hires εδώ

    Σεπτέμβριος 2012

    Hires εδώ

    Αύγουστος 2012

    Hires εδώ

    Ιούλιος 2012

    Hires εδώ

    Ιούνιος 2012

    Hires εδώ

    Μάιος 2012

    Hires εδώ

    Απρίλιος 2012

    Hires εδώ

    Μάρτιος 2012

    Hires εδώ

    Φεβρουάριος 2012

    Hires εδώ

    Ιανουάριος 2012

    HiRes εδώ

Αρέσει σε %d bloggers: